FICHE D'INSCRIPTION
CHAMPIONNAT D'EUROPE J/80
du 20 au 28 mai 2006  

PROPRIETAIRE DU BATEAU :
Nom Prénom 
Adresse
Code postal Ville
Pays
Téléphone
Adresse e-mail
Club
SKIPPEUR DU BATEAU :
Nom  Prénom  
Adresse
Code postal Ville
Pays
Téléphone portable
(pour pouvoir être joint pendant la compétition)
Adresse e-mail  
Club


RENSEIGNEMENT SUR LE BATEAU :
Nom de baptême du bateau 
Nom pour la course
Numéro de voile
Lettres  Numéros   Id. complémentaire
Couleur de coque
L'EQUIPAGE :
Le barreur est-il différent du skippeur ?
Si oui,merci de compléter les informations suivantes sur le barreur :
Nom  Prénom   
Profession 


Skippeur
Nom Prénom 
Date de naissance  Lieu de naissance
N° licence FFV (*)
Nationalité 
N°carte d'identité N° de passeport 
Etabli le :  à : 
1er équipier
Nom Prénom 
Date de naissance  Lieu de naissance
N° licence FFV (*)
Nationalité
N°carte d'identité N° de passeport 
Etabli le :  à : 
2e équipier
Nom Prénom 
Date de naissance  Lieu de naissance
N° licence FFV (*)
Nationalité
N°carte d'identité N° de passeport 
Etabli le :  à : 
3e équipier
Nom Prénom 
Date de naissance  Lieu de naissance
N° licence FFV (*)
Nationalité
N°carte d'identité N° de passeport 
Etabli le :  à : 
4e équipier
Nom Prénom 
Date de naissance  Lieu de naissance
N° licence FFV (*)
Nationalité
N°carte d'identité N° de passeport 
Etabli le :  à : 
5e équipier
Nom Prénom 
Date de naissance  Lieu de naissance
N° licence FFV (*)
Nationalité
N°carte d'identité N° de passeport 
Etabli le :  à : 
6e équipier
Nom Prénom 
Date de naissance  Lieu de naissance
N° licence FFV (*)
Nationalité
N°carte d'identité N° de passeport 
Etabli le :  à : 
7e équipier
Nom Prénom 
Date de naissance  Lieu de naissance
N° licence FFV (*)
Nationalité
N°carte d'identité N° de passeport 
Etabli le :  à : 

(*) Les participants de nationalité étrangère devront être en possession :
- d’un document équivalent à la licence de voile française, associé à une attestation d’assurance en responsabilité civile d’un montant minimum de 1.5 millions d’euros
- d’un certificat médical autorisant la pratique de la voile en compétition
COMMENTAIRES EVENTUELS :

DECLARATIONS :

Les participants s’engagent à respecter les règles de l’ISAF, de l’Association de Classe Internationale J/80, l’avis de course, les instructions de course et tous autres règlements relatifs à l’événement. Le skippeur (et le barreur si différent du skippeur) déclare être membre d’une NCA (National Class Association).

Par leur inscription, les participants acceptent et autorisent à titre gratuit :
- les prises de vue et les photos du bateau ainsi que de son équipage (à terre comme sur l’eau) par les cameramen et photographes accrédités et toute personne autorisée par l’organisation.
- l’utilisation, l’exploitation, la diffusion et la reproduction de ces prises de vues et photos par l’organisation.

Merci de cocher la case suivante, indiquant ainsi que vous avez lu et accepté les déclarations ci-dessus.
 

FRAIS D’INSCRIPTION :

Les frais d’inscription s’élèvent à 245 Euros jusqu’au 21 avril 2006.
Passée cette date, ils seront majorés de 45 Euros, soit 290 Euros au total.
MODES DE PAIEMENT :

Pour les Français :
Vous souhaitez payer :

  • Par chèque bancaire :
    • à établir à l’ordre de :
      • Association J/80 France
    • à envoyer au Trésorier :
      • D. LEMETTE, 22 Avenue Jules Renard,
        44 800 ST HERBLAIN, France

  • Par virement bancaire :
    • RIB du compte sur lequel effectuer le virement :
      • code banque : 15749
      • code guichet : 36104
      • compte n° : 00011097401
      • clé : 20
    • merci d’indiquer votre n° de voiles (exemple GBR 520) dans l’intitulé du virement

A la fin de votre inscription en ligne, vous apparaitrez dans la liste des inscrits, en « inscription provisoire ». Votre inscription ne sera validée qu’après réception et encaissement du paiement.

Pour les Etrangers :

  • Paiement UNIQUEMENT par virement bancaire :
    • IBAN (International Bank Account Number) :
      • FR76 1574 9361 0400 0110 9740 120
    • Swift / BIC (Bank Identifier Code) :
      • CMCIFR2A
    • merci d’indiquer votre n° de voiles (exemple GBR 520) dans l’intitulé du virement

A la fin de votre inscription en ligne, vous apparaitrez dans la liste des inscrits, en « inscription provisoire ». Votre inscription ne sera validée qu’après réception et encaissement du paiement.